🏥 门诊病历记录应该怎么写 📝

门诊病历是医生与患者沟通的重要桥梁，也是诊疗过程的真实记录。一份合格的门诊病历应该简洁明了、重点突出，同时具备规范性和完整性。首先，在书写时要明确记录患者的主诉（ complaints ），即患者就诊的主要原因和症状，比如“反复咳嗽伴发热3天”。接着，详细描述现病史（ present illness history ），包括病情发展的时间线、伴随症状及可能诱因，例如“咳嗽从干咳开始逐渐加重，伴有少量黄痰”。此外，还需关注既往史（ past medical history ）和过敏史（ allergy history ），以便全面评估患者情况。体检部分则需客观记录生命体征（ vital signs ）和阳性体征，如体温38℃、咽部充血等。最后，结合辅助检查结果提出初步诊断（ provisional diagnosis ），并制定治疗方案（ treatment plan ）。一份优质的门诊病历不仅能提高医疗质量，还能为后续随访提供可靠依据。💪

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